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要点速览 | 稳定性冠心病无创影像检查路径专家共识

早期发现、早期诊断稳定性冠心病是积极做好二级预防、控制疾病发展、预防心肌梗死、降低死亡率的关键。现代医学临床决策的制定对心血管影像技术的依赖日益增加,在我国,多项无创检查技术的应用流程、使用指征、技术操作均存在不规范现象。为了满足临床应用和诊断技术的规范化需求,国内心血管病专家及影像学专家共同起草制定了稳定性冠心病无创影像检查路径专家共识,帮助心血管专业医师根据患者临床特点合理应用各项无创影像检查技术。

稳定性冠心病无创影像检查

稳定性冠心病无创影像检查包括基本检查、负荷功能试验及冠状动脉解剖成像检查,主要用于明确心肌缺血的诊断、危险分层、指导个体化治疗方案的制定及预后评估。

1. 基本检查

所有可疑稳定性冠心病患者的一线选择,主要包括静息心电图、静息超声心动图及胸部X线检查。

静息心电图可提供基线状态,与症状相关的心电图动态改变有助于诊断。24h动态心电图有助于提高心肌缺血的检出率。

超声心动图可提供心脏结构及功能信息,节段性室壁运动障碍可提高诊断冠心病的敏感度,左心室整体收缩功能的判断对冠心病患者预后风险评估有意义。检出结构异常(如重度主动脉瓣狭窄)或心肌病(如肥厚型梗阻性心肌病)的患者则不适合接受进一步的负荷试验。

胸部X线检查对合并心力衰竭、室壁瘤或肺部疾病的患者可提供有价值的诊断信息。

2. 负荷功能试验

适用范围:1)评价非典型胸痛、气急的原因,可疑稳定性冠心病;2)冠心病需评估心肌缺血的范围和严重程度;3)评估存活心肌(如药物负荷,尤其是多巴酚丁胺和双嘧达莫负荷试验);4)非心脏手术前以及心肌梗死后危险度的分层;5)评价PCI和CABG的疗效及再狭窄的发生。

禁忌证:1)急性心肌梗死后病情不稳定,仍有心肌缺血表现者;2)高危不稳定型心绞痛;3)引起症状和血流动力学异常的未控制的心律失常;4)症状严重的主动脉瓣狭窄;5)未控制症状的心力衰竭;6)急性肺栓塞或肺梗死;7)急性心肌炎或心包炎;8)急性主动脉夹层;9)左心室腔内血栓者;10)高血压患者血压控制不佳者(血压>200/110 mmHg);11)不能耐受负荷药物或者对负荷药物过敏者;12)肥厚型梗阻性心肌病;13)明显的低血压(双嘧达莫);14)患者拒绝负荷试验。

(1)负荷心电图(运动心电图负荷试验)

运动心电图负荷试验是诊断稳定性冠心病的基础检查,是验前概率(PTP)分层为15%~65%,且具备运动能力的可疑稳定性冠心病患者无创检查选择的第一步。平板运动试验是最常用的运动心电图负荷试验检查方式。

注意事项:1)患者可进行体力运动且至少可达到中等强度要求;2)存在完全性左束支传导阻滞、起搏心律、室性心律和Wolff-Parkinson-White综合征的情况下,运动心电图负荷试验没有诊断价值;3)左心室肥厚、室内传导阻滞、心房颤动及应用地高辛药物治疗时易出现假阳性结果;4)改善心肌缺血及减慢心率的药物可导致运动负荷和心脏做功无法达到预期标准,造成假阴性结果,但可评价疗效。

(2)负荷超声心动图

建议在静息时有两个或以上的连续心肌节段(左心室17心肌节段法)显影不良的患者,接受超声心动图检查时使用声学对比剂。静息及负荷状态下室壁运动均正常则为试验阴性。达到目标心率(85%极量心率)时出现新发室壁运动障碍或原有室壁运动障碍加重为试验阳性。

(3)负荷核素心肌灌注显像

负荷心肌灌注显像出现呈心肌节段分布的血流灌注减低,而静息心肌灌注显像正常,诊断为心肌缺血,如果负荷心肌灌注显像结果为阴性,可排除心肌缺血的诊断。负荷心肌灌注显像时出现一过性左心腔扩大(TID)>1.2(左心室负荷心腔/静息心腔)和负荷左心室射血分数(LVEF)较静息LVEF减低(正常应该增加5%以上),是预测严重冠心病的重要指标。运运动负荷心肌灌注显像的最佳适应证是PTP为中度危险的患者(PTP分层为15%~85%)。

(4)负荷心脏磁共振

心脏磁共振是评价患者心脏结构和功能的“金标准”。负荷心肌磁共振灌注成像适应证是PTP为66%~85%的患者。负荷状态下心脏磁共振心肌灌注成像显示心肌灌注稀疏或缺损即为阳性表现。

3. 冠状动脉CT血管成像

冠状动脉CT血管成像(CCTA)主要用于对心外膜冠状动脉狭窄的诊断。

适应证:CCTA主要用于PTP为中度风险或低–中度风险(PTP分层为15%~50%)患者。有不典型胸痛、临床疑诊冠心病而心电图或心肌灌注显像不能明确诊断者也适合行CCTA检查。部分无法耐受负荷心脏影像检查的患者也可选用CCTA进行替代检查。目前认为,CCTA可观察3mm以上的冠状动脉支架通畅性,也可观察是否存在支架完全闭塞、支架周边再狭窄、支架断裂等。另外对于非心脏手术患者疑似冠心病的术前筛查和评估也有较好的临床价值。

禁忌证:1)碘对比剂过敏;2)肾功能不全(肌酐清除率<60ml/min.1.73m2);3)严重心功能不全;4)未经治疗的甲状腺功能亢进症;5)妊娠期妇女。上述禁忌证并非绝对,运用CCTA进行临床诊断需要充分考虑患者的个体化因素,采取必要预防和救治措施,尽可能降低检查相关并发症。

无创影像检查技术的临床优先推荐

各项无创影像检查技术在观察心脏结构及功能方面各有千秋,根据临床需要可进行相应的选择,取长补短,完成综合评价。现将其应用特点总结成表,并结合临床应用环境,根据临床需求进行优先推荐(表1)。

表1 心血管无创影像检查功能评价表

在评价冠状动脉狭窄及冠状动脉斑块特点方面,CCTA在无创影像检查中准确性最高,是临床应用中的优先推荐。

观察心脏与大血管解剖特点,超声心动图、CCTA与心脏磁共振均具有高的准确性,以临床观察目的为导向,实时动态观察心脏结构优先推荐超声心动图,侧重大血管观察优先推荐CCTA。

明确室壁运动障碍,评估心室功能方面,超声心动图具有较高准确性,心脏磁共振准确性最高,与临床实用条件相结合,优先推荐超声心动图。

评价心肌灌注方面,SPECT、PET与心脏磁共振均具有高准确性,与临床实用条件相结合,优先推荐SPECT。

心脏磁共振与PET检测心肌活力优势互补,前者识别心肌纤维化,后者识别存活心肌,与临床实用条件相结合,优先推荐心脏磁共振。

心肌代谢评价中,PET优势明显,是临床应用中的优先推荐。

稳定性冠心病无创影像检查路径推荐

1. 可疑稳定性冠心病且PTP为中等15%~85%的患者无创影像检查路径

可疑稳定性冠心病且PTP为中等(15%~85%)的患者无创影像检查路径,以明确诊断为主要目的(图1)。

图1 可疑稳定性冠心病且验前概率(PTP)为中等(15%~85%)的患者无创影像检查路径

患者有负荷试验禁忌时,可直接选择冠状动脉CT检查,PTP为(15%~50%)患者也可直接选择行冠状动脉CT检查。

无负荷试验禁忌,但不具备运动能力的患者可选择药物负荷心肌灌注显像、药物负荷超声心动图、药物负荷心脏磁共振或冠状动脉CT。

无负荷试验禁忌,具备运动能力,静息心电图无法判读的患者,需选择运动负荷心肌灌注显像或运动负荷超声心动图。

无负荷试验禁忌,具备运动能力,静息心电图可判读的患者,需根据PTP的范围选择下一步检查项目:PTP为15%~65%,优先选择运动负荷心电图;PTP为66%~85%,可选择运动负荷心肌灌注显像、负荷超声心动图及药物负荷心脏磁共振。如患者LVEF<50%且心绞痛症状典型可直接进行有创性影像检查,如患者LVEF<50%且症状不典型则可应用负荷功能成像检查。

2. 确诊冠心病的患者评价心肌缺血状态的无创影像检查路径

已确诊为冠心病的患者,接受无创影像检查以评估治疗效果,观察心肌缺血变化为主要目的(图2)。

图2 确诊冠心病的患者评价心肌缺血状态的无创影像检查路径

不具备运动能力的患者可选择药物负荷心肌灌注显像、药物负荷超声心动图、药物负荷心脏磁共振或冠状动脉CT。

具备运动能力,静息心电图无法判读的患者需选择运动负荷心肌灌注显像、运动负荷超声心动图及药物负荷心脏磁共振。

具备运动能力,静息心电图可判读的患者选择运动负荷心电图、运动负荷心肌灌注显像、运动负荷超声心动图。

无创影像检查对稳定性冠心病患者的危险分层

1. Duke平板试验

利用Duke平板试验评分,结合运动时间、ST段压低程度和运动期间发生的心绞痛可估测患者发生心脏事件的风险。Duke风险计算器可用于检出年度死亡率>3%的发生心脏事件的高危患者。

2. 负荷超声心动图

评价采用国际标准的左心室17个心肌节段模型。如果负荷诱发出室壁运动异常的心肌节段超过3个,则应被视为发生心脏事件的高危患者(相应的年度死亡率>3%),应考虑行冠状动脉造影。

3. 负荷心肌灌注显像

将左心室分为17个心肌节段,采用5打分法进行半定量分析,分别获得在负荷状态下心肌灌注异常总积分(SSS),静息状态下的心肌灌注异常总积分(SRS)以及二者的差值分(SDS),反映心肌缺血的程度和范围。根据负荷诱导的可逆性心肌灌注缺损区占左心室心肌面积<10%(1~2个节段,SDS<7),10%~20%(3~4个节段,7≤SDS<14),>20%(≥5节段,SDS≥14),将患者分为轻度缺血,中度缺血和重度缺血。中度-重度心肌缺血的患者为高危组,应及早进行冠状动脉造影,积极接受血管重建术,而且尽可能完全血管化重建术,可以明显改善患者预后。对正常或轻度缺血患者建议优化药物治疗。

4. 负荷心脏磁共振

高危事件风险的标准应为在左心室17个心肌节段中有≥3个节段在负荷试验后新出现的室壁运动异常,或为负荷诱导的左心室可逆性灌注缺损>10%(≥2个节段)。对于稳定性冠心病患者,心脏磁共振负荷心肌灌注研究提示无心肌灌注异常者的3年生存率为99.2%,而有心肌灌注异常者的3年生存率83.5%,两者有明显统计学差异。负荷心肌灌注异常可作为不良心脏事件发生的独立预测因子。

5. CCTA

根据CCTA的病变程度可以对患者进行危险分层,研究显示存在显著狭窄者的患者预后明显劣于非显著狭窄。利用斑块的特性也可以对冠状动脉病变进行危险分层。CT上易损斑块的特征包括低密度斑块(<30Hu)、正性重构、点状钙化和“餐巾环”征。根据各项无创检查将患者进行危险分层,事件风险低危(年度心血管死亡率3%)直接行有创冠状动脉造影检查,必要时行FFR。

表2 各项无创影像技术检出的风险定义